Пријава за решавање стамбених потреба повратника по споразуму о реадмисији са пребивалиштем/боравиштем на територији општине Bладичин Хан 
доделом пакета грађевинског материјала

Редни број пријаве:_____________

Подаци о подносиоцу и члановима породице/домаћинства

Презиме, име оца, име подносиоца:________________________________________________________________

Број личне карте _______________________ издата у ___________________________ датум издавања __________________

ЈМБГ __________________________________

Контакт телефон: __________________________________________ мобилни: _________________________________________

Садашња адреса становања: Општина/Град _________________________________________________ 

Место, улица, бр_________________________________________________________________________________________

Да ли подносилац плаћа трошкове становања/крију?	ДА (колико)_____________________	НЕ
Бр. чланова породице/домаћинства ______, бр. малолетне деце ______, бр. деце на редовном школовању _____

Табела са подацима о осталим члановима породице/домаћинства:
Презиме и име	Сродство са подносиоцем	Датум рођења	Број личне карте	Тренутни извор прихода (стални, привремени посао, пензија, стипендија…)	
					
1.	Подносилац				
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					

Месечна примања носиоца породице у динарима:__________________________________
Месечна примања осталих чланова домаћинства у динарима:________________________
	
Остали подаци о подносиоцу захтева и члановима породице/домаћинства:
Презиме и име	Редовно школовање	Болест од већег социо-медицинског значаја	Дете са инвалидитетом или сметњама у развоју	Смањење или губитак радне способности или телесно оштећење	
					
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

Породично домаћинство чији је члан настрадао или нестао у сукобима на простору 

бивше СФРЈ 

(уписати име и презиме несталог/настрадалог лица и сродство са подносиоцем захтева)

Једнородитељске породице:
1.	неутврђено очинство детета/деце 
2.	развод родитеља 
3.	смрт другог родитеља 
4.	
Члан породичног домаћинства је трудна жена:	ДА	НЕ

Подаци о непокретности 
Опишите тренутно стање започетог објекта или објекта који желите да адаптирате:
Површина:  __________ м2  Спратност:________________________  (нпр: подрум/сутерен, приземље, спрат, поткровље)	
Наведите грађевинске радове које желите да извршите на објекту и врсту грађевинског материјала који Вам је потребан: 

________________________________________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________	

Остали подаци о непокретности 
	Врста докумената која поседујете (заокружите број испред документа)		Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве)		Степен изграђености	
						
1	Судски оверен купопродајни уговор	1	Струја	1	Само темељ	
2	Власнички лист	2	Вода	2	Озидано приземље	
3	Локацијски услови	3	Канализација	3	Озидан спрат	
4	Грађевинска дозвола	4	  Бунар	4	Озидано потковље	
5	Поднет захтев за легализацију/озакоњење објекта и информација о могућности градње на наведеној локацији (локацијски услови)	5	Септичка јама	5	Окровљен објекат	
8	Геодетски снимак/копија плана парцеле са уцртаном позицијом објекта који се може градити					

Колико чланова домаћинства ће живети у објекту за који се тражи донација?_________

Да ли сте до сада користили неки вид помоћи за решавање стамбених потреба на територији Републике Србије?

а) да (када, посредством које организације, у ком износу)____________________________________
б) не

Да ли имате могућности да самостално уградите грађевински материјал?

ДА		НЕ

Да ли ће се уградњом грађевинског материјала обезбедити услови за становање у Вашем стамбеном објекту?

а) да, _________м2 (уписати колико м2 стамбеног простора ће бити условно за становање)
б) не
Додатне напомене за које сматрате да су важне за одобравање Ваше пријаве за донацију у виду пакета грађевинског материјала 	

	

Потписану пријаву са прописаном документацијом, у затвореној коверти доставити лично или препорученом поштом на следећу на адресу:

Општина Владичин Хан
Светосавска 1, 17 510 Владичин Хан

са напоменом: „Комисији за одабир корисника за доделу грађевинског материјала“

Ја, доле потписани подносилац пријаве, изјављујем да су одговори на горе наведена питања истинити и потпуни. Такође, сагласан сам да се подаци и информације наведене у пријави могу проверити у складу са Законом о заштити података о личности и размењивати са осталим партнерима у реализацији овог пројекта.

Датум подношења:									Подносилац пријаве:
_________________________							__________________________

Важно:

•	молимо Вас да пријаву читко попуните и одговорите на сва постављена питања 

•	посета породици/домаћинству која испуњава услове у објекту биће заказана телефоном